发挥专业优势 助力健康扶贫
——中国人保健康“昭通模式”的探索与实践
2017年09月14日     来源:紫光阁网

  中央扶贫开发工作会议指出,要找准路子、构建好的机制体制,在精准施策上出实招,要解决好“扶持谁”的问题,确保把真正的贫困人口弄清楚,以便做到因户施策、因人施策。在关乎人民群众生命健康的医疗救助方面,更需要积极探索、勇于创新。在这方面,在这方面,中国人民保险旗下的中国人保健康联合云南昭通市一道,探索出一条“政府主导、民政主管、部门协同、社会参与”的精准扶贫新路径。

   

  云南省昭通市为救助对象在医院专门设立了民政医疗救助窗口

  “一站式”即时结算

  让贫困群众更方便地得到民政医疗救助

  昭通位于云南东北部,土地贫瘠,生态恶劣,经济比较落后,人均GDP全省居后,全市下辖1区10县,除了一个县,其他全部为国家级贫困县,因病因灾致贫返贫的现象时有发生。2009年起,中国人保健康联合昭通市民政局试点推出民政救助补充医疗保险,保费由民政医疗救助资金缴纳,低保优抚人员无需交费。保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险的可报销范围一致。2011年,昭通市将民政救助补充医疗保险推广至全市,个人自付医疗费用按乡镇卫生院45%、县级医院40%,市级医院35%,市外就医30%的比例进行赔付,不设起付线,封顶线每人6000元/年。

  家住镇雄县后曹村瓦房组的罗勇(化名)是农村五保供养对象。2016年4月1日至2016年6月30日因精神分裂症在镇雄县精神病医院住院治疗,住院费用22067.03元,新农合报销费用后,原本仍需要自费4653.41元,经过民政救助补充医疗保险再次报销1861.36元后,真正的自费部分仅为2792.05元。

   

  人保健康工作人员走访慰问住在山里的救助服务对象

  在2009年之前,想拿到这笔民政医疗救助款,需要将近三个月的时间,历经村、乡镇、县级相关部门层层审批,才有可能拿到报销款。现在,有了“一站式”即时结算,在定点医院结算窗口,只需几分钟,享受新农合减免或医保报销的同时,即可得到民政医疗救助补充医疗保险补偿,无需申请、无需审批、无需垫付,随来随看、随走随结、现场救助,极大地方便了受助群众。

  “太感谢共产党,感谢政府了!让我们享受到这么好的看病政策!”今年60岁的刘国太同样也是农村低保对象。18岁时就外出打工的刘国太,曾经做过多年的高温环境的工作,身体透支,患上了多种疾病。有的疾病只能到昆明这样的省会城市寻求医治。即使异地就医,回到鲁甸依然能够得到民政医疗救助补充医疗保险补偿。

  目前,昭通市的民政救助补充医疗保险已覆盖全市一区10县的全部82万城乡困难群众。项目实施以来,像罗勇、刘国太这样的受益人群累计达到了42万人次,累计赔付资金达1.6亿元。个人医疗费用比例平均下降了9.66%,自付比例控制到25%左右,有效缓解了参保群众“因病致贫、因病返贫”问题。

  优化流程、精准扶贫

  让贫困人群有更多的获得感

  “昭通经验”的精髓是在政府主导的框架下,将保险机制和专业化的管理引入社会保障领域,实现市场机制与政府行政优势的有机结合。

  据了解,在项目实施之前,昭通市的医疗救助工作同省内其他州市一样,普遍存在救助范围较窄、救助程序较繁杂、救助方式较落后等问题。随着国家和省级医疗救助资金投入的逐年大幅增加,如何提高民政医疗救助服务效率,切实发挥好救助资金的效用,真正让贫困群众获得实实在在的救助,是摆在政府和民政部门面前的难题。

  回忆起2009年筹备该项目时的情况,中国人保健康昭通中心支公司党委书记、总经理黄建仍然记忆犹新,他深有感触地说:“民政医疗救助保险项目是一个全新的事物,没有任何借鉴和经验可循,如果没有政府及主管部门的支持,就无法顺利推进,取得现在的成效”。

  中国人保健康云南分公司党委书记、总经理张敏慧谈到,昭通民政医疗救助保险项目之所以取得成效,得益于云南省民政厅、昭通市政府和昭通市民政局敢为人先、力排众议、勇于担当的创新思维和鼎力支持,得益于云南保监局给予的大力指导、支持和帮扶,通过试点再在全市推行,创建了一种全新的政府主导、市场运作、互利共赢模式,最终达到了政府信任、群众满意的效果。

  创新探索的成果是显著的。开展民政医疗救助补充医疗保险后,将平均分配到个人的有限资金集中解决救助对象住不起医院、应救未救的困难,既体现了集千家资金解一家之难的传统美德,也发挥了保险聚焦的作用,大大提高了医疗救助服务的“精准度”。

   

  2015年度民政医疗救助补充保险的保险结算单

  统一的救助标准和服务模式,让昭通全市的民政医疗救助更公平了。特别是“一站式”即时结算,简化了工作环节,减轻了各级民政部门的工作负担,避免了群众一趟趟跑的劳累,减少了误会和怨气。一位民政部门的基层工作人员感慨:“商业保险机构承办这个项目以来,群众医疗费报销方便了,上访都少了!”

  昭通市民政局相关负责人指出,通过引入保险公司统一经办管理,打破了医疗救助制度的城乡分割、区县分散管理的格局,实现了医疗救助的市级统筹和城乡统筹,既提高了救助资金运行的效率,规范了救助服务,又成功破解了城乡差距、区县差距,为精准扶贫、精准脱贫提供了新途径。

  发挥保险公司专业优势

  让民政医疗救助资金花在刀刃上

  为了精准救助、高效救助和规范救助,中国人保健康根据昭通市民政局的要求,在深入了解医疗救助各方参与者需求,广泛征求意见建议的基础上,于2012年创新研发了“昭通市城乡医疗救助管理系统”。这个系统覆盖了参与民政救助的全部144个乡镇民政所、225个定点医疗机构,实现了对全市82万救助对象的精准识别和每年10多万人次救助服务的精准管理。

  依托医疗救助管理系统,中国人保健康对救助服务流程进行了优化。改变了过去先垫付后报销的做法,实现了民政医疗救助与新农合、城镇医保同步报销的“一站式”即时结算。

  为了让所有定点医院的结算窗口工作人员掌握系统的使用,中国人保健康在2012年先后组织了多次大规模的集中培训,培训了500余人;定点医院不仅包括了医院、乡镇卫生院,甚至还覆盖了一部分民营医院。

  通过民政医疗救助管理系统,只需要输入患者的住院号,即可调出患者的费用信息,审核无误后,打印结算单,患者支付费用,一共只需要几分钟。

  “公司与昭通市民政系统实行联合办公,统一窗口、统一服务,提供一站式结算。”中国人保健康昭通中心支公司社保部经理蒋忠荣介绍,联合办公室除了负责理赔、咨询外,还需要严格把关定点医疗机构的准入,对申请加入的定点医疗机构资料进行严格审核,并提交昭通市民政局批准。

   

  人保健康云南昭通中心支公司保险审核员在昭通市民政局联合办公

  同时,中国人保健康还积极开展数据积累和分析,全面评估经营情况,按季度、年度向民政部门提交运行报告,为完善民政医疗救助补充保险的经营管理和服务提供依据。

  中国人保健康党委书记、总裁宋福兴表示,在城乡医疗救助领域引入商业健康保险机制,可以实现市场机制与政府行政优势的强强结合,不仅能够有力推动城乡医疗救助与基本医保、大病保险等多层次医疗保障体系的无缝衔接,增强兜底保障的厚度,还能够有效提高城乡医疗救助的专业化、精细化管理水平,提高救助“精准度”,最大限度地发挥救助资金“扶危济困”、“健康扶贫”的作用。

  中国人民保险集团董事长吴焰在调研昭通项目后给予充分肯定,认为昭通民政医疗救助保险项目在实施过程中,严格规范,拥有制度、流程和信息化保障,以专业化的信息手段代替传统手工模式,提高了服务效率,是一个服务脱贫攻坚大局的创新,是一个值得大力推广的模式和思路。

  2016年7月,云南省政府已经与中国人民保险集团签订战略合作协议,明确在全省范围内推广昭通民政医疗救助保险项目的成功经验。目前,中国人保健康云南分公司正按照云南省政府和集团公司、总公司部署要求,全力推动项目的省内复制推广,并已经在大理成功实现推广,与红河等地政府部门的达成推广意向。